در صورت ابتلاء فرد به بیماری مهلک، پزشک باید به او بگوید مرگ در راه است یا خیر؟

این پرسش یکی از پیچیده ترین مباحث مطرح درقلمرو پزشکی است که دامنه ی آن به جامعه  نیز گسترش می یابد. به طور معمول و دراکثر موارد خانواده ی بیمار و پرسنل بیمارستان ترجیح می دهند که بیمار از میزان وخامت حال خود و احتمال مرگ قریب الوقوع بی خبر بماند. اغلب استدلال می شود که بیمار تاب تحمـّل چنین خبر هولناکی را نخواهد داشت و حتـّی این آگاهی بر وخامت حال او خواهد افزود.

متأسفانه ماجرا به همین جا ختم نمی شود و اکثراً بر امیدها و تصـّورات کاذب بیمار دامن می زنند و به نحوی غیر واقعی قلمداد می کنند که به زودی حالش خوب یا بهتر می شود. طبیعی است که اتخاذ چنین رویکردی سهل ترین راه برخورد با اصل قضیه است و برهان های ذکر شده نیز فاقد مبانی صحیح و علمی است.

در حقیقت پشت این برخورد که مبتنی بر نفی حقیقت است ، انکار مرگ و ترس ها و تعارضات حل نشده ی خود اعضاء خانواده و حتی خدمه درمانی درارتباط با مرگ نهفته است . حاصل این وضعیت نوعی توطئه ی سکوت است که بیمار را از دریافت اطلاعات واقعی درمورد شرایط خود محروم می کند. البته ناگفته نماند که اطرافیان بیمار نیز مقصر نیستند زیرا صرف نظر از نقشی که اضطراب ها و ترسهای خود آنان ایفا می کند متأسفانه از آموزش ها و آگاهی های لازم برای اتخاذ رویکردی صحیح دراین رابطه بی اطلاع هستند، زیرا حتـّی پرسنل پزشکی نیز دراین باره آموزشی ندیده اند و از مبانی آموزش مرگ و مرگ شناسی بی خبرند.

طرح پرسش گفتن یا نگفتن حقیقت به بیمار اصل ماجرا را به صورتی بسیار ساده انگارانه مطرح می کند. از سویی گویی پزشک همه چیز را می داند و از همه ی احتمالات آگاه است و از سوی دیگر انگار بیمار هیچ چیز نمی داند و در ناآگاهی مطلق به سر می برد. این دو تصـّور هردو باطل هستند. در حقیقت در ژرفای این سئوال ساده عوامل بسیاری پنهان شده و نقش بازی می کنند که باید به آن ها توجـّه شود. میزان آگاهی بیمار ، نوع بیماری او ، امکانات درمانی ، شخصیت و تاریخچه ی قبلی زندگی بیمار ، شیوه ی رویارویی او با مسائل و مشکلات ، وضعیت خانوادگی و شبکه ی حمایتی که بیمار از آن برخورداراست ، زمینه های فکری و فرهنگی و تجربه و آموزش های قبلی پزشک و خدمه درمانی درمورد بیماران رو به مرگ از جمله عواملی هستند که گفتن یا نگفتن حقیقت باید با ملاحظه آن ها صورت گیرد. علاوه براین باید به چگونگی گفت و گو از مرگ روش های انجام آن و ملاحظات بیمار دراین باره نیز توجه داشت . همچنین پزشک یا کسی که مسئول درمان بیمار است باید از مهارت های لازم برای رویارویی و کنترل پی آمدهای شنیدن خبر مرگبار برخوردار باشد.

در حقیقت اگر پرسش گفتن یا نگفتن حقیقت دربارۀ مرگ را تجزیه و تحلیل کنیم می بینیم که متشکـّل از ده ها پرسش دیگریست که نباید نادیده گرفته شوند. مثلاً آیا باید حقیقت را یک باره به بیمار گفت یا اجازه داد تا آگاهی او به تدریج رشد کند ؟ آیا بیماری که درباره ی موضوعاتی صحبت می کند که به گفت وگو درباب مرگ می انجامد باید مورد ترغیب قرار گیرد یا خیر؟ اگر بیماری به انتخاب خودش نخواهد که حقیقت را بداند چه باید کرد؟ آیا باید به زور اورا آگاه کرد ؟ اگر بیمار خواست که صادقانه درباره ی مهلک بودن بیماری او پاسخ دهیم ، چه کنیم ؟ اگر بیمار هیچ گاه پرسش مشخصـّی درباره ی مرگ نداشته باشد و ظیفه ی ما چیست ؟ اگر خانواده ی بیمار از ما بخواهند که درباره ی مرگ او صحبتی نکنیم چگونه واکنش نشان دهیم ؟ یا برعکس آیا همیشه و در هر شرایطی باید به تمام سئوالات بیمار پاسخ داد؟ آیا واقعیـّت وخامت بیماری درکلیـّت آن و با تمام جزئیات باید مورد بحث قرار گیرد یا تنها گفتن بخشی از حقیقت وکلیاتی از آن کافی است ؟ و............ بنابراین چنان که می بینیم گفت و گو از مرگ با بیمار روبه مرگ بسیار پیچیده تراز آن است که با یک عبارت صریح و قطعی درباب گفتن یا نگفتن حقیقت به آن پاسخ داد. همان طور که جمله ی معروف  "بودن یا نبودن مسئله این است " درهملت شکسپیر تازه شروع تأملات ذهنی و آغازگر چالش های فکری اوست ، دراین جا هم بیان چرایی و چگونگی گفتن یا نگفتن حقیقت با پاسخی ساده امکان پذیر نیست . و اصولاً هیچ پاسخ فراگیری که مورد قبول همه باشد وجود ندارد.

پس گفتن حقیقت درباره ی مرگ قریب الوقوع به هر صورتی ودرهر شرایطی و به هر کس و درهر زمانی جایز نیست . درحقیقت به جای گفتن یا نگفتن واقعیت و تصـّور نقشی فعال برای پزشک و نقشی منفعل برای بیمار باید مبنا براین اصل گذاشته شود که پزشک باید در تحمـّل حقیقت با بیمار شریک شود و آن گاه تمام ملاحظات فوق را درنظر گرفت . مثلاً درارتباط با عامل زمان ممکن است بیماری دریک برهه ی زمانی آمادگی لازم برای رویارویی با واقعیت را نداشته باشد ولی در    دوره ای  دیگر بتواند واقعیت را به رسمیت بشناسد ، بپذیرد و تحمـّل کند. یا بسیاری از بیماران در هنگام شنیدن مباحثی از این دست مایلند بخش هایی از حقیقت را بشنوند و بخش هایی را نادیده می گیرند واحتیاج به زمان لازم برای درک کامل موضوع دارند. بعضی ها باشکیبایی غیر قابل تصّوری درهمان گفتگوی اولیـّه حقیقت را قبول می کنند و به ملاحظات واقعی دیگر می پردازند . برعکس اگر بیمار فردی باشد که تمام عمر خود را در وابستگی به دیگران سپری کرده ، از زیر بار مسئولیت ها گریخته ، در رویارویی باهر مشکلی به انواع و اقسام روش های غیر انطباقی پناه برده ودستخوش اضطراب و بیمناکی شده است ، دلیلی ندارد که بخواهد یا بتواند با حقیقت هولناک مرگ قریب الوقوع خود به نحوی سازنده روبرو شود و آن را بپذیرد.

امـّا یافته های بی چون و چرایی وجود دارند که باید براساس آن ها حرکت کرد. اولاً اکثر بیماران روبه مرگ بالاخره به نوعی و درزمانی از وخامت حال خود مطلع می شوند. ما حق نداریم به خاطر اضطراب ها ، تصورات کاذب و ترس های حل نشده ی خودمان در ارتباط با مرگ این بیماران را  نا آگاه یا خدای نکرده ابله فرض کنیم.

بالاخره کسی که می بیند پس از ماه ها  انجام آزمایشات و معاینه ها و گاه جراحی ها در حالی که می گویند چیزی نیست یا خوب می شوی ، روز به روز بدتر و بدتر می شود، کسالت او گسترش می یابد و ناتوان تر و ضعیف تر می شود ، می فهمد که اوضاع خوب نیست . بعد هم از واکنش ها و حالات اطرافیان و خدمه ی درمانی نیز چیزهای زیادی را متوجه می شود.

مثلاً می بیند که همسرش پس از گفت و گو با پزشک درحالی که با چشمان مرطوب و قرمز لبخند می زند به دروغ می گوید که بهتر خواهی شد. او به مصنوعی و کاذب بودن این فضا و واکنش ها پی می برد. درمواردی هم با توجه به اظهارات پزشک و دیگران درصدد کسب اطلاعات بیشتر از بیماری خود برمی آید وازوخامت حال خود با خبر می شود. اگر شما به زنی که حامله است واز درد رنج می برد بگویید چیزی نیست سردیت کرده یا نفخ کرده ای، درد او تسکین نمی یابد و روز به روز هم بزرگی شکمش بیشتر می شود تا روزی که بالاخره نوزاد - بخوانید واقعیت - آشکار شود و به دنیا آید.

نکته بعدی اشاره به مطالعاتی است که دراین باره صورت گرفته. این پژوهش ها نشان می دهند که درمیان بیماران رو به مرگ تعداد اندکی تا آخرین لحظات می خواستند از رویارویی با واقعیت بگریزند و آن را انکار کنند و اکثر آن ها به طور نسبی یا کامل می دانستند که احتمال بهبودی وجود ندارد و مرگ در راهست. از سوی دیگر درحالی که پزشکان از گفتن حقیقت خودداری می کنند، وقتی از آن ها پرسیده شود که اگر درشرایط مشابهی قرار گیرند مایلند که واقعیت را بدانند یا خیر، پاسخ مثبت می دهند. همچنین پس از گفتن حقیقت به بیماران  روبه مرگ و پرسش های بعدی اکثر آن ها از این که واقعیت وخامت بیماری با آن ها درمیان گذاشته شده ابراز رضایت کردند. به طور خلاصه شواهد آماری در حمایت از فرض  گفتن حقیقت به بیمار است.

نکته سوم توجه به این امر است که نگفتن حقیقت به بیمار اورا از چه مواهب و ملاحظات مثبتی محروم می کند. کافی است لحظاتی خود را به جای این بیماران بگذاریم ودراین باره بیندیشیم . اولاً گفتن حقیقت این فرصت را فراهم می کند که بیمار بتواند آزادانه در باب ترس ها ، اضطراب ها ، نگرانی ها و سئوالات خود صحبت کند و تخلیه شود و صحت گمان های خود را ارزیابی کند. همچنین بیمار فرصت می یابد تا درموارد خاصی که احتیاج به کمک دارد نیاز خود را آشکار و ابراز کند تا مورد توجه قرار گیرد و به این ترتیب از حمایت های لازم عاطفی، فکری و حرفه ای برخوردار شود. ثانیاً بیماران امکان می یابند برنامه هایی در ارتباط با امور نیمه کاره، مسائل مادی، وصیت نامه و ملاحظات دیگر خانوادگی را پی ریزی و با مشورت وکمک دیگران عملی کنند. ثالثاً دروغ بزرگ ترین عامل مخرب روابط انسانی در زندگی است . دلیلی ندارد که فکر کنیم توسـّل به دروغ در هنگام مردن می تواند کارکردی متفاوت و متضاد با قبل داشته باشد و به فرجامی مثبت بیانجامد.

با این ملاحظات می توان به طور کلـّی گفت که در مورد گفتن یا نگفتن حقیقت مرگ به بیمار و در متن شرایطی که در آن به سر می برد می شود به دو نوع رویکرد متوسل شد. یکی آگاهی باز  (open awareness) ) و دیگری آگاهی بسته (closed awareness). یافته ها و شواهد نشان می دهند که اتخاذ رویکرد نخست که متضمن آگاهی بیمار و اعضاء خانواد ه ی او و تبادل آزادانه و صادقانه اطلاعات درمیان افراد است با رعایت ظرافت امر و توجه به مواردی که ذکر شد بهترین رویکرد است. درمقابل آگاهی بسته که در بدترین شکل آن توطئه سکوتی است که هیچکس درباره ی مرگ سخن نمی گوید و افراد از تبادل آزادانه ی اطلاعات محروم می مانند، غیر انطباقی، مخرب و ناسالم است و بیشتر از همه برای خود بیمار صدمه زننده و ناگوار خواهد بود.