نکاتی درباره شقاق در کودکان

عصر ایران- شقاق مقعد به زخم طولی که از اپی تلیوم انتهای ناحیه آنال شروع شده و تا لبه مقعد (آنال ورج) کشیده می شود اطلاق می گردد. این زخم غالبا طی چند هفته بطور خود به خود خوب می شود ولی درصدی از این زخم ها روند مزمن و طول کشنده پیدا می کنند.

فیشر یا شقاق مقعد شایع ترین علت خونریزی آن ناحیه (هماتوشزیا) در کودکان بوده و همچنین یکی از شایع ترین علل درد ناحیه مقعد در اطفال است. البته درصد شیوع دقیق آن در کودکان معلوم نیست.
 
علل ایجاد فیشر آنال :
علت واقعی ابتلا به فیشر آنال بطور کامل شناخته نشده و ممکن است این علت در بزرگسالان با کودکان متفاوت باشد. در کودکان معمولا به دلیل یبوست همراه با درد حین دفع مدفوع دیده می شود. در هر صورت وجود فیشر سبب امتناع کودک از دفع می شود که خود آن یبوست ثانویه ایجاد کرده، باعث دفع مدفوع سفت با کالیبر (قطر) بیشتر شده و از ترمیم زخم یا ترک مقعد جلوگیری می کند. ترس و تجربه  دفع دردناک نیز سبب تشدید چرخه زخم و یبوست می شود.

در بزرگسالان علت فیشر مقعد افزایش فشار کانال آنال، ثانویه به اسپاسم (گرفتگی) عضلات صاف اسفنکتر داخلی ذکر شده است.

 این اسپاسم سبب ایسکمی (کاهش خون رسانی) و نهایتا موجب زخم در کانال آنال می شود. درد این ناحیه نیز ثانویه به ایسکمی بیان شده است و به دلیل اینکه ناحیه خلفی کانال آنال بطور طبیعی کم خون ترین محل در ناحیه به شمار می رود، ایجاد زخم در این محل شایع تر است.

در حالت استراحت، افزایش فشار کانال آنال در افرادی که فیشر مقعد دارند، بیشتر دیده می شود. کاهش فشار کانال آنال به دنبال درمان دارویی و یا جراحی با مکانیسم بهبود خون رسانی منطقه، سبب بهبود زخم و کاهش درد در این بیماران می شود. البته به نظر می رسد که این علت، سبب ایجاد فیشر در کودکان نمی شود. در کودکان بدون دخالت درمانی، خیلی از موارد فیشر آنال بطور خود به خود ترمیم پیدا می کند.

این بهبودی خود به خودی شاید به دلیل خون رسانی بالا، قدرت ترمیم بهتر و  متفاوت بودن علت ایجاد آن در کودکان باشد. فیشر آنال خوب نشده و مقاوم به درمان می تواند به علت عفونت زخم و یا تحریکات مکانیکی و شیمیایی در آن فرد خاص باشد. التهاب طولانی مدت فیشر در کودکان می تواند باعث هیپرتروفی (افزایش ضخامت) مخاطی در بالای زخم و ایجاد پوست اضافه آویزان در پایین زخم شود. این زخم ها به ندرت در کودکان دیده می شود ولی در صورت وجود، بایستی بیوپسی (نمونه برداری) نیز از لحاظ احتمال ابتلا به بیماری کرون انجام شود.

 
تشخیص فیشر مقعد:

در هر سنی از کودکی ممکن است دیده شود. سن تیپیک (شایع) ابتلا به این بیماری حدود 2 سالگی است. علامت شایع آن در کودکان، خونریزی روشن هنگام دفع مدفوع و درد همراه آن است. معمولا با گریه کودک همراه بوده و مدفوع کودک آغشته به رگه های خونی است. اغلب این کودکان به خاطر درد و پرهیز از دفع، دچار یبوست ثانویه شده که این خود باعث تشدید بیماری می گردد.

تشخیص با مشاهده مستقیم زخم در معاینه فیزیکی معلوم می شود. رویت این زخم با چشم غیر مسلح برای تشخیص قطعی کافی است. معمولا زخم  در خلف مقعد دیده می شود ولی در کودکان می تواند در نواحی دیگر هم رویت شود. در کودکان دختر شایع ترین محل فیشر در قسمت قدام مقعد قرارگرفته است. در فیشر مزمن کودکان، پوست آویزان (اسکین تگ) دیده می شود.

گاهی فیشر های متعدد در مقعد دیده می شود که ممکن است به صورت زخم های بزرگتر خود را نشان دهند. در این موارد غیر شایع باید ابتلا به  بیماری های دیگر از جمله بیماری کرون، بیماری های تضعیف کننده سیستم ایمنی، سل، عفونت های ونرال (مقاربتی) و بدخیمی ها را با بیوپسی (نمونه برداری)، کشت و کولونوسکوپی رد کرد.

 
درمان فیشر آنال:

در اغلب موارد، فیشر آنال بدون دخالت درمانی خود به خود بهبود می یابد. شقاق مقعد فقط در کودکان علامت دار نیاز به درمان دارد.

در شقاق همراه با یبوست و دفع مدفوع دردناک، تجویز ملین لازم است. استفاده از لوبریکانت (ژل) سبب راحتی دفع مدفوع می شود. هدف از درمان، قطع سیکل یبوست و شقاق است که با از بین رفتن درد زمان دفع، این هدف حاصل می شود. با این درمان غالبا فیشر خوب می شود.

 تزریق سم بوتولینیوم (بوتاکس) در فیشر های مزمن کودکان توصیه شده است. این تزریق در هر 4 ربع مقعد با دوز 15 تا 25 واحد در اسفنکتر داخلی به منظور فلج کردن آن، تزریق می شود. معمولا بهبودی در عرض چند هفته حاصل می شود و در صورت مقاوم بودن شقاق به درمان، تکرار تزریق بلامانع است. از تری نیتریت گلیسریل موضعی نیز در درمان شقاق کودکان استفاده می کنند.
 
درمان جراحی شقاق در کودکان:

درمان جراحی شامل برداشتن زخم فیشر، دیلاتاسیون (متسع کردن ناحیه) در زیر بیهوشی و اسفنکتروتومی داخلی (بریدن اسفنکتر داخلی) است. اسفنکتروتومی داخلی به نظر می رسد که موثرترین روش درمان جراحی باشد. برداشتن زخم  فیشر همراه با تجویز ملین، 80 درصد شانس بهبودی دارد. دیلاتاسیون یا اتساع آنال به دلیل عدم امکان ارزیابی میزان آسیب اسفنکتر توصیه نمی شود. در هر صورت درمان فیشر مزمن در صورت مقاوم بودن به روشهای درمانی و تزریق سم بوتولینیوم، جراحی است. عمل جراحی توصیه شده در این بیماران اسفنکتروتومی داخلی و کناری آنال همراه با بیوپسی برای رد یا تایید بیماری کرون است.