تغییر نظام ارزی دارو و چند پرسش

دارو و تغییر سیاست ارزیِ آن، در صدر اخبار این روزهای سلامت است؛ موضوعی که با عنوان «حذف ارز دارو» بر سر زبان‌ها افتاده و برخی نگرانی‌هایی را به دنبال داشته که نکند قیمت دارو باز هم گران‌ شود و بیماران مستاصل و سرگردان؛ اما واقعیت ماجرا چیست؟

 

به گزارش ایسنا، موضوع اصلاح ساختار ارزی دارو و انتقال آن به بیمه‌ها در حالی این روزها مطرح است که حواشی افزایش قیمت دارو در سال گذشته، همچنان ادامه دارد؛ افزایش قیمتی که به گفته دکتر دارایی - رییس سازمان غذا و دارو، «در شش ماهه نخست سال گذشته و به دلیل کاهش دو میلیارد دلاری بودجه دارو اعمال شد و مسئولان وقت برای جبران کمبود بودجه، ارز برخی از داروها را به نیمایی تغییر دادند و این اتفاق سبب شد با توجه به تامین برخی داروها با ارز نیمایی و خارج شدن آنها از فهرست بیمه، افزایش قیمت دارو رقم خورد»؛ چالشی ارزی که در آن زمان منجر به کمبود دارو حتی در حوزه داروهای ایرانی شد و تولیدکنندگان داخلی هم ارزی برای واردات مواد اولیه نداشتند.

بحث کمبود دارو در سال‌های ۱۳۹۹ و ۱۴۰۰، مسئولان وقت سازمان غذا و دارو را بر آن داشت تا برای جبران کمبودهای دارویی و تامین داروی مورد نیاز مردم، در حوزه داروهای OTC و برخی داروهای وارداتی که مشابه تولید داخلی داشتند، ارز نیمایی را جایگزین ارز دولتی کنند که البته این اقدام هم افزایش چند برابری قیمت دارو در کشور را به دنبال داشت.

البته بحث تامین ارز و کمبود دارو و اختلال در زنجیره تامین دارو، همواره در نظام سلامت کشور موضوعی چالش برانگیز بوده و نسبت به آن هشدار داده می‌شد. کمبودهای دارویی و افزایش قیمت چند برابری در حوزه دارو طی دو سال گذشته اما، در شرایطی اتفاق افتاد که بحث تغییر نرخ ارز دارو نیز به عنوان موضوعی چالش‌برانگیز مطرح شد؛ به طوری که برخی ادامه سیاست تخصیص ارز ۴۲۰۰ تومانی به دارو را علت معضل کمبود دارو می‌دانستند و معتقد بودند که ارز دولتی دیگر کفاف تامین دارو و مواد اولیه دارویی را نمی‌دهد و واردکنندگان در صف تخصیص ارز مانده‌اند. این گروه همچنان نیز معتقدند که باید سوبسید دارو را از طریق بیمه‌ها و به صورت مستقیم به بیماران پرداخت کرد.

 

این گروه همچنین ارز ترجیحی در حوزه دارو را عامل فساد و رانت دانسته و معتقدند که اختصاص ارز ترجیحی به دارو منجر به هدر رفت منابع و سوءاستفاده از منابع ارزی می‌شود؛ در همین راستا دکتر بهرام دارایی- رییس سازمان غذا و دارو می‌گوید: « متاسفانه شاهدیم که ارز ۴۲۰۰ تومانی دولتی به دست افرادی افتاده که کالا و دارو را با ارز آزاد محاسبه کردند و پولش را از مردم گرفتند. در واقع رانت و فساد یعنی اینکه شما ارز ۴۲۰۰ تومانی را بگیرید و کالا را با چند برابر قیمت ارز آزاد در اختیار تولید کننده و مصرف کننده قرار دهید و از جوابگویی نیز فرار کنید و از آن طرف هم به سیستم‌های نظارتی، وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو حمله کرده و تهمت بزنید تا جهت افکار عمومی را منحرف کنید.»

 

از سوی دیگر برخی هم همچنان موافق تخصیص ارز دولتی به دارو هستند و در همین راستا نیز از افزایش قیمت دارو و گرانی آن نگران بوده و تاکید دارند که موضوع جبران مابه‌التفاوت ارز دارو از طریق بیمه‌ها در حالی مطرح می‌شود که سال‌هاست بیمه‌های پایه در تامین صد درصدی بودجه‌های سالیانه خود و حمایت مکفی از بیمه‌شدگان دچار مشکل هستند و سالانه مبالغی را به عنوان کمبود و کسری اعتبار اعلام می‌کنند و به این ترتیب است که اکنون در پرداخت‌ها و پوشش بسیاری از خدمات خود، با مشکلاتی مواجه‌اند.

 

البته لازم به ذکر است که پیش از این و در دولت گذشته موضوع حذف ارز دارو بارها مطرح و بعضا با مخالفت وزارت بهداشتی‌ها مواجه شده بود، اما نهایتا از سال ۱۳۹۹ کارد بی‌پولی حوزه دارو و عدم تامین ارز به استخوان رسید و در نتیجه در قالب اولویت‌بندی ارزی،  ارز ۴۲۰۰ تومانی برخی اقلام و مواد مورد نیاز صنعت دارویی کشور به صورت چراغ خاموش قطع شد که به این ترتیب تامین این اقلام با ارز آزاد، شوک قیمتی را در این دسته از اقلام دارویی به دنبال داشت؛ موضوعی که البته مسئولان وقت سازمان غذا و دارو کمبود شدید منابع ارزی را به عنوان علت آن عنوان و اعلام کردند.

با روی کار آمدن دولت سیزدهم و آغاز بودجه‌ریزی برای سال ۱۴۰۱، مجددا زمزمه‌هایی مبنی بر تغییر در سیاست ارز ۴۲۰۰ تومانی در حوزه دارو مطرح و البته اعلام شد که در این صورت، مابه‌التفاوت نرخ ارز دولتی و نیمایی به سازمان‌های بیمه‌گر اختصاص می‌یابد تا این سازمان‌ها افزایش قیمت داروها را جبران کرده و پرداخت از جیب مردم در حوزه دارو افزایش نیابد و به عبارتی دارو برای مصرف‌کننده گران نشود.

 

در همین راستا نیز رییس جمهور در نشست هم اندیشی شامگاه چهارشنبه (۱۷ فروردین) خود با جمعی از مدیران و متخصصان نظام بهداشت و درمان، ضمن تاکید بر لزوم تلاش در جهت کاهش سهم بیماران از هزینه‌های درمان، با اذعان به پیشرفت‌های علمی و تولیدی صنعت داروسازی کشور، تاکید کرد که ضمن تلاش در جهت حفظ و ارتقای کیفیت تولیدات دارویی، لازم است که قیمت تمام شده داروها نیز به صرفه شود تا نه اجحافی به تولیدکنندگان دارو شود و نه فشاری به مصرف‌کنندگان آن وارد شود.

 

همچنین لازم به ذکر است که «نسخه الکترونیک» نیز در راستای برخی اصلاحات و ایجاد تحول در نظام سلامت مطرح و از سال گذشته بر اجرای آن تاکید شد تا به این ترتیب بتوان از طریق نسخ الکترونیک بر نسخ تجویزی بیمه‌شدگان نظارت کرده و همچنین از تقاضاهای القایی و سوءاستفاده‌های احتمالی از داروی سوبسیددار و مواردی مانند قاچاق معکوس یا مصرف بی‌رویه اقلام دارویی و تجهیزاتی جلوگیری کرد.

 

بر همین اساس در لایحه پیشنهادی بودجه ۱۴۰۱ که از سوی دولت سیزدهم به مجلس شورای اسلامی ارائه شده، قرار بر این شد که ارز ۴۲۰۰ تومانی حذف و معادل اعتباری آن به بیمه‌ها منتقل شود؛ پیشنهادی که مجلس شورای اسلامی به صورت مشروط آن را پذیرفت و اعلام کرد در صورتی با این پیشنهاد موافقت می‌کند که قیمت‌ها مطابق با شهریور سال ۱۴۰۰ بماند. بر همین اساس هم دکتر حمیدرضا اینانلو- مدیرکل دارو و مواد تحت کنترل سازمان غذا و دارو در ۱۶ اسفند ماه ۱۴۰۰ در گفت‌وگو با ایسنا اعلام کرد که طبق مصوبه مجلس شورای اسلامی ارز ترجیحی برای دارو باقی می‌ماند، اما اگر دولت بنا داشت ارز دارو را حذف کند، باید به نسبت قیمت شهریور ماه ۱۴۰۰ مابه‌التفاوت اعتباری را برای بیمه‌ها در نظر بگیرد.

 

در مجموع و به گفته دکتر بهرام دارایی- رییس سازمان غذا و دارو  فعلا تغییری در اختصاص ارز دارو رخ نداده است.وی در عین حال تاکید دارد که «اصلاح ساختار اختصاص ارز به‌گونه‌ای خواهد شد که افزایش قیمت و کمبود دارویی رخ ندهد.»

البته باید توجه کرد که تغییر ارز دارو در سطح کلان کشور به سادگی هم قابل انجام نیست و اما و اگرها و ریزه‌کاری بسیاری دارد. در عین حال از آنجایی که دارو با جان بیماران در ارتباط است، هرگونه ناکارآمدی، اختلال و افزایش قیمت بی‌رویه در تامین آن می‌تواند جان بسیاری از بیماران را در خطر جدی قرار داده و خانواده‌های بسیاری را نگران و سرگردان کند. بر این اساس نمی‌توان به راحتی درباره حوزه داروی کشور تصمیم‌گیری کرد مگر آنکه قبل از اجرا، تمام جوانب کار را به صورت دقیق بررسی کرده و خطاهای احتمالی را شناسایی و رفع کرد.

 

بر همین اساس نیز هرچند دکتر دارایی - رییس سازمان غذا و دارو تاکید دارد که «دولت تلاش می‌کند در مورد دارو و تجهیزات پزشکی، پوشش بیمه‌ای قابل قبولی ایجاد کرده و حتی به نسبت گذشته بهتر عمل کند و با انتقال ارز ترجیحی به بیمه‌ها برای مردم مشکلی پیش نیاید»، اما لازم است تکرار شود که بی‌تردید تغییر سیاست ارزی در حوزه دارو تحولی مهم و اساسی در نظام دارویی و سلامت کشور ایجاد می‌کند و در عین حال این اقدام به نوعی راه رفتن بر لبه تیغ است و باید همه ابعاد آن در نظر گرفته شود تا با کمترین خطا پیش رود؛ چراکه در صورت کوچکترین خطا و اختلال در سیستم دارویی کشور، بیمارانی که رنج بیماری بر روح و جان‌شان نشسته، متضرر می‌شوند و جان‌شان در معرض خطر قرار می‌گیرد. 

 

بنابراین لازم است که پیش از هرگونه تصمیم‌گیری اجرایی در این زمینه، سازمان‌های بیمه‌گر، وزارت بهداشت، سازمان غذا و دارو، سازمان برنامه و بودجه و سایر ذینفعان باهم دور یک میز نشسته، کار کارشناسی دقیقی انجام دهند، خطرات و چالش‌های موجود را بررسی و برایشان راهکار تعیین کنند و سپس در مسیر جراحی حوزه دارویی کشور قدم گذارند؛ چراکه قطعا نمی‌توان بدون کار کارشناسی و به صورتی شتاب‌زده برای مایه حیات بیماران تصمیم گرفت. در عین حال نیز باید به گونه‌ای تصمیم‌گیری شود که اجازه موج‌سواری از سودجودیان هم گرفته شود؛ چراکه کوچک‌ترین خطا در اجرای طرح، قطعا با فضاسازی مخالفان اصلاح ساختار ارزی دارو و تجهیزات پزشکی مواجه خواهد شد.

 

در ادامه به برخی پرسش‌ها، چالش‌ها و ابهامات مربوط به طرح اصلاح ساختار ارزی دارو که این روزها بیشتر با عنوان حذف ارز دارو از آن می‌شنویم، اشاره می‌شود:

با آغاز زمزمه‌های حذف ارز ترجیحی، اعلام شد که برای جلوگیری از افزایش قیمت دارو، مابه‌التفاوت نرخ ارز دولتی و نیمایی به سازمان‌های بیمه‌گر منتقل می‌شود تا از طریق بیمه‌ها، پوشش بیمه‌ای داروها بالا رفته و  دارو گران نشود. به این معنا که به‌جای تخصیص ارز دولتی به واردکننده و تولیدکننده دارو که می‌تواند در برخی موارد محل سوءاستفاده قرار گیرد و برخی ارز دولتی را دریافت کرده، اما با قیمتی بالاتر دارو و تجهیزات در اختیار مردم قرار دهند، ‌مابه‌التفاوت قیمت ارز به سازمان‌های بیمه‌گر داده شود و بیمه‌ها با افزایش پوشش بیمه‌ای داروها اجازه گرانی دارو در سطح عرضه را ندهند. اما باید توجه کرد که چنین اقدامی مستلزم تعیین میزان دقیق مابه‌التفاوت نرخ ارز دولتی و نیمایی در حوزه دارو، ‌ تامین منابع مالی واقعی و تخصیص به‌موقع، به اندازه و مداوم این منابع مالی به سازمان‌های بیمه‌گر است؛ چراکه کوچکترین اختلال در تامین مالی بیمه‌ها می‌تواند منجر به زیر سوال رفتن تمام طرح اصلاح ساختار نظام ارزی دارو شده و بیماران را به شدت متضرر کند. 

 

در عین حال باید در نظر داشت که با عدم تخصیص به اندازه و به موقع منابع مالی، ‌ بدهی انباشته سازمان‌های بیمه‌گر نیز سر به فلک می‌گذارد؛ چراکه در حال حاضر هم بیمه‌ها با چالش‌هایی چون کمبود منابع و انباشت بدهی مواجهند و در پوشش بیمه‌ای کامل ناتوانند. بنابراین ماجرای ارز دارو نباید باری مضاعف بر بیمه‌ها شود. به این ترتیب باید پرسید چه برنامه‌ای برای تعیین دقیق منابع مالی ناشی از تفاوت قیمت نرخ ارز دولتی با نیمایی وجود دارد و با چه روشی این اقدام انجام می‌شود و دوما چه ضمانتی برای تامین مداوم و به موقع منابع مالی دارویی برای بیمه‌ها وجود دارد؟

همچنین یکی دیگر از چالش‌های مهم در ارتباط با سازمان‌های بیمه‌گر در کشورمان، تعدد این سازمان‌هاست. باید توجه کرد که در کشور سه بیمه‌گر اصلی شامل تامین اجتماعی، سازمان بیمه سلامت و نیروهای مسلح فعالند؛ تعداد زیادی هم بیمه‌های کوچک‌تر شامل بیمه‌گرهای شرکتی و سازمانی مانند بیمه بانک‌ها، شرکت نفت و... فعالیت دارند. حال باید پرسید که سازوکار توزیع منابع پولی ناشی از تغییر سیاست ارزی دارو میان بیمه‌ها چگونه خواهد بود؟، آیا همه منابع در ابتدا در اختیار بیمه سلامت قرار گرفته و بیمه سلامت اقدام به بازتوزیع آن‌ها می‌کند یا این پول به صورت مجزا و با تعیین میزان بیمه‌شدگان هر سازمان بیمه‌گر در اختیار آن‌ها قرار می‌گیرد؟.

در عین حال یکی دیگر از از چالش‌های مرتبط با سازمان‌های بیمه‌گر، نظارت و کنترل دقیق بر سازوکار توزیع منابع پولی در داروخانه‌ها و بیمارستان‌هاست. اولا باید توجه کرد که پول ناشی از تفاوت نرخ ارز دولتی و آزاد به گونه‌ای به سازمان‌های بیمه‌گر اختصاص یابد که در ذیل هزینه‌های عمومی آن‌ها قرار نگیرد و در ردیفی جداگانه و مشخص به بیمه‌ها پرداخت شود تا امکان هزینه‌کرد این منابع در محل دیگری جز  پوشش دارویی و تجهیزاتی مردم وجود نداشته باشد. در این زمینه نیز باید پرسید که مسئولان اجرایی کشور چه سازوکاری را در نظر می‌گیرند که پول دارو که به سازمان‌های بیمه‌گر داده می‌شود، فقط برای پوشش دارویی مردم و در جهت جبران آزادسازی ارز دارو هزینه شود و نه در جایی دیگر؟.

یکی از پایه‌های مهم موفقیت طرح اصلاح ساختار ارزی دارو، بحث اجرای درست و بی‌نقص نسخه الکترونیکی برای نظارت بر نسخ تجویزی بیمه‌شدگان و ارائه دارو به بیمار بیمه شده است. در عین حال یکی از موارد مهم در نسخه الکترونیک نیز کدگذاری یکسان دارو در سیستم بیمه‌ای سازمان‌های بیمه‌گر است. این درحالیست که در حال حاضر با وجود اجرای نسخه الکترونیک، شاهد کدگذاری متفاوت داروها در سازمان‌های بیمه‌گر مختلف هستیم؛ به طوری که یک داروی یکسان در سازمان بیمه تامین اجتماعی و سازمان بیمه سلامت، کدهای متفاوتی دارد که این موضوع می‌تواند منجر به ایجاد مشکلاتی شود. 

 

به عنوان مثال ممکن است پزشکی به اشتباه کد دارویی بیمه سلامت را برای بیمار تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی تجویز کند که در این صورت بیمه تامین اجتماعی نمی‌تواند آن دارو را با پوشش بیمه‌ای در اختیار بیمار قرار داده و در چنین شرایطی بیمار ناچار به تهیه دارو با قیمت آزاد می‌شود. بنابراین باید پرسید آیا وزارت بهداشت، سازمان غذا و دارو و سازمان‌های بیمه‌گر برنامه‌ای برای کدینگ یکسان داروها دارند؟.

در عین حال یکی دیگر از مشکلات بر سر راه اصلاح نظام ارزی دارو علاوه بر تعدد سامانه‌های سازمان‌های بیمه‌گر ، عدم اتصال آن‌ها با سامانه‌های وزارت بهداشت از جمله سامانه تی‌تک و ... است. همچنین نامشخص بودن وضعیت پرونده الکترونیک سلامت ایرانیان، برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع یکی دیگر از مواردی است که می‌توانست کمک بسیاری به پیشبرد و نظارت بر نحوه تجویز و ارائه دارو داشته باشد. بر این اساس باید پرسید که چه برنامه‌ای برای اتصال سامانه‌های مختلف وزارت بهداشت و بیمه‌ها وجود دارد و در عین حال برای تکمیل تکالیف قانونی چون پزشک خانواده، نظام ارجاع و... برنامه‌ای وجود دارد؟

در عین حال در سازمان بیمه سلامت، صندوق بیمه‌ای با عنوان صندوق بیمه ایرانیان وجود دارد که بیمه شدگان آن جزء چهار دهک اول درامدی هستند و بر اساس قانون، بیمه‌شدگان این صندوق فقط در بخش دولتی پذیرش می‌شوند و بیمه شده فقط در بخش دولتی امکان استفاده از نسخه درمانی همراه با پوشش بیمه‌ای را دارد و اگر به بخش خصوصی مراجعه کند، خودش باید مابه‌التفاوت تعرفه دولتی تا خصوصی را بپردازد. حال باید پرسید با آزادسازی ارز دارو و گران شدن چند برابری آن، در بخش خصوصی تکلیف این بیمه‌شدگان چه خواهد بود و چگونه از آنها حمایت مالی و دارویی می‌شود؛ چراکه بیش از نیمی از مراجعات سرپایی بیماران به بخش خصوصی درمان است.

در عین حال باید توجه کرد که به‌ گفته کارشناسان و مسئولان حوزه سلامت، علی‌رغم پوشش بیمه‌ای ۱۱ میلیون نفر در طرح تحول نظام سلامت، همچنان بین پنج تا هشت میلیون نفر فرد فاقد بیمه درمانی در کشور وجود دارند که بخش زیادی از این افراد فاقد تمکن و بضاعت کافی مالی بوده و در روستاها و مناطق دورافتاده زندگی می‌کنند. حال با آزادسازی ارز دارو و افزایش قیمت آن، باید پرسید که تکلیف افراد فاقد بیمه چه می‌شود؟

 

همچنین تعداد زیادی تبعه خارجی در کشورمان اسکان دارند که فاقد پوشش بیمه‌ درمانی هستند، آیا دولت برای حمایت مالی از اتباع خارجی که به صورت قانونی در کشورمان زندگی می‌کنند، برنامه‌ای دارند؟

یکی از مشکلات همیشگی در حوزه دارویی کشور ما قاچاق معکوس دارو بوده است؛ به طوری که دارویی که ارز دولتی گرفته و با سوبسید دولتی برای ایرانیان، ارزان تمام می‌شود، از طریق قاچاقچیان و سودجویان عرصه دارو در کشور خریداری شده و به خارج از مرزها قاچاق می‌شود تا در آن کشورها با قیمت‌های گزاف فروخته شود. بر این اساس هم دولتی‌ها یکی از مزایای حذف ارز ترجیحی دارو را از بین بردن قاچاق معکوس دانسته و اعلام می‌کنند با تغییر نظام ارزی دارو و حذف ارز دولتی و از طریق کنترل و نظارت بر سامانه‌های نسخه الکترونیک و پرونده الکترونیک سلامت ایرانیان، می‌توان قاچاق معکوس را نزدیک به صفر رساند. با این حال باید سازوکار این اقدام به طور شفاف مشخص و اعلام شود که چگونه می‌توان به گونه‌ای عمل کرد که هیچ متخلفی نتواند در قالب پوشش بیمه‌ای با هدف قاچاق معکوس، داروی ارزان تهیه کند؟.

 

 

- تغییر سیاست ارزی دارو به چه صورت و با چه کم و کیفی اجرا خواهد شد؟. آیا این طرح به صورت کشوری و به یکباره اجرا خواهد شد یا به صورت استانی، گام به گام و مرحله‌ای؟

 

- برای ثابت نگه داشتن سهم مردم در سبد هزینه‌های دارویی چه پیش‌بینی‌هایی اندیشیده شده است؟

 

 - آیا طرح اصلاح ساختار ارزی به یکباره برای همه داروها اعمال می‌شود یا در ابتدا به صورت پایلوت برای برخی داروها آغاز می‌شود و سپس به صورت مرحله‌ای بر تعداد آن افزوده می‌شود؟

 

- تکلیف داروهای بیماران خاص و صعب‌العلاج در این طرح چیست و چگونه از این بیماران در برابر افزایش قیمت داروها محافظت مالی خواهد شد؟.

 

- سیستم پرداخت بیمه‌ها، به چه صورت خواهد بود، آیا سوبسید مربوطه، همان زمان دریافت دارو از داروخانه، برای بیمار اعمال می‌شود؟

 

- وضعیت بیمه‌های تکمیلی با اجرای این طرح به چه صورت خواهد بود و این بیمه‌ها در راستای کاهش هزینه‌های بیماران چگونه اقدام خواهند کرد؟.

 

-  در حال حاضر نیز برخی بیماران از داروهای خارجی دارای مشابه داخلی استفاده کرده و مابه‌التفاوت قیمت آن را خود می‌پردازند، با آزادسازی ارز دارو، قیمت این اقلام دارویی و حمایت مالی از مصرف‌کنندگان آنها چگونه خواهد بود؟