مفهوم بيماري رواني

حوزه مهم رفتار کجروانه که مسلماً دولت با آن در ارتباط است، و نيز متضمن استفاده از سازمانهاي بازداشتگاهي(1) است، بيماري رواني است. اين انديشه که ديوانگان از نظر رواني "بيمار" هستند، همان گونه که گفته شد، تنها از حدود دو قرن پيش آغاز مي گردد. بيش از آن زمان، افرادي که ما اکنون دچار آشفتگي رواني مي دانيم به جاي اينکه بيمار در نظر گرفته شوند، "جن زده"، "شرير" يا "ماليخوليايي" پنداشته مي شدند.

در همان حال که ديوانگي بيش از پيش به عنوان بيماري در نظر گرفته شد، کوششهايي براي شناخت منشأ فيزيکي آن در بدن آغاز گرديد. اکثر روانکاوان امروز معتقدند که دست کم بعضي اشکال بيماري رواني علل جسماني دارند. آنها همچنين براي تشخيص انواع مختلف آشفتگي، راهنماهاي استاندارد شده معيارهاي تشخيصي را به کار مي برند. روانکاوان آشفتگي رواني را به دو گروه اصلي، روان پريش و نژند تقسيم مي کنند. روان پريشي وخيم ترين نوع در نظر گرفته مي شود، که متضمن حس آشفته اي از واقعيت است. اسکيزوفرني(2) متداول ترين شکل شناخته شده ي روان پريشي است و بخش قابل توجهي از بيماران بيمارستانهاي رواني را افرادي تشيکل مي دهند که بيماري آنها اسکيزوفرني تشخيص داده شده. علايم مشخصه ي اسکيزوفرني شامل سخن گفتن به شيوه ي ظاهراً غيرمنطقي يا بي ربط، شنيدن يا ديدن اوهام، داشتن توهمات بزرگ بيني يا تعقيب و آزار، و واکنش نشان دادن نسبت به شرايط محيطي يا رويدادهاست.
اکثراً، آشفتگيهاي نژندي افراد را از ادامه ي زندگي عاديشان باز نمي دارند. ويژگي اصلي رفتار که به اين ترتيب رده بندي مي شود نگراني فراگير درباره ي موضوعاتي است که ديگران نسبتاً بي اهميت مي دانند. براي مثال فرد ممکن است به هنگام برخورد با غريبه ها براي نخستين بار، يا از فکر مسافرت با اتوبوس، اتومبيل يا هواپيما دچار اضطراب شديد شود. علايم روان نژندي همچنين گاهي شامل فعاليتهاي اجباري است، که فرد ممکن است خود را به اجراي آنها مجبور احساس کند. براي مثال، کسي ممکن است هر روز صبح تختخوابي را سي يا چهل بار درست کرده و از نو مرتب کند پيش از آنکه راضي شود به يکي ديگر از کارهاي خانه بپردازد. (Prins, 1980)

طي قرن گذشته، درمانهاي جسماني گوناگوني براي بيماري رواني مورد آزمايش قرار گرفته اند. مکرراً ادعا شده که اساس فيزيولوژيکي آشفتگيهاي مهم رواني (به ويژه اسکيزوفرني) کشف گرديده است. با وجود اين، هم درمان جسماني بيماري رواني، و هم اين نظر که بيماري رواني يک اساس مشخص زيست شناختي دارد ترديدآميز به نظر مي رسد. روشهاي درمان جسماني که براي درمان اسکيزوفرني به کار مي رود شامل درمان با شوک انسولين(3)، که بعداً با درمان شوک برقي(4) (ECT) جايگزين گرديد، و لوبوتومي قسمت جلوي(5) مغز (جدا کردن ارتباطات عصبي بين قسمتهاي معين مغز با عمل جراحي) است. در دمان با شوک، بيمار تشنج کوتاه شديدي را تحمل مي کند و به دنبال آن از دست دادن حافظه را که هفته ها يا ماهها طول مي کشد. در پايان اين مدت ظاهراً برگشت به حالت عادي رخ مي دهد. اين روش هنوز به کار برده مي شود- امروز بيشتر براي افسردگي تا براي اسکيزوفرني- اگرچه بسياري آن را روشي مي دانند که چندان تفاوتي با شکلي از مجازات وحشيانه ندارد.
لوبوتومي توسط يک متخصص پرتغاليِ بيماريهاي اعصاب، آنتونيواگاس مونيز(6) در سال 1935 معمول گرديد، و براي مدتي به طور گسترده در بسياري از کشورها به کار برده شد. ادعاهاي زيادي در مورد اثربخشي آن به عمل آمد، اما آشکار گرديد که بسياري از بيماران از نظر تواناييهاي فکريشان نقصان آشکار نشان مي دادند و شخصيتي بي احساس پيدا مي کردند. در دهه ي 1950 اين تکنيک تا اندازه ي زيادي کنار گذاشته شد- اگرچه تا اندازه اي به علت کشف داروهاي آرامبخش جديد اين داروها اکنون به طور فراوان براي درمان اسکيزوفرني و آشفتگيهاي ديگر مورد استفاده قرار مي گيرند. ترديدي نيست که اين داروها تا اندازه اي مؤثر واقع مي شوند- اگرچه هيچ کس به درستي نمي داند چرا چنين است- به اين معنا که بعضي از علايمي را که زندگي عادي در جامعه ي وسيعتر را براي بيماران دشوار مي سازند تخفيف مي دهند. اما، اينکه حتي از اين جهت محدود، تا چه حد مؤثرند، همچنان مورد اختلاف است. (Scull, 1984)

اگر داروها اثر آشکاري بر بيماري رواني داشتند جاي شگفتي بود، زيرا مقولات تشخيصي که در روانکاوي به کار برده مي شود کاملاً غيرقابل اطمينان است. يکي از گوياترين دلايل اين امر را مي توان در مطالعه ي دي. ال. روزنهان درباره ي پذيرش بيماران در بيمارستانهاي رواني يافت. (Rosenhan, 1973) در اين تحقيق، هشت فرد سالم خود را به واحدهاي پذيرش بيمارستانهاي مختلف رواني واقع در سواحل شرقي و غربي ايالات متحده آمريکا معرفي کردند. آنها گزارشهاي سوابق استخدامي خود را دستکاري کرده بودند، تا اين واقعيت را که همگي آموزش حرفه اي روان شناسي ديده اند، پنهان کنند، اما هيچ گونه تغيير ديگري در شرح احوال شخصي خود ندادند. آنها ادعا کردند که صداهايي مي شنوند.
بيماري همه ي آنها اسکيزوفرني تشخيص داده شد و در بيمارستان پذيرفته شدند. همين که وارد بيمارستان شدند، بي درنگ به رفتار عادي خود بازگشتند. هيچ يک از آنان توسط کارکنان بيمارستان به عنوان بيمار قلابي شناخته نشد، در حالي که بيماران بيمارستان آنان را افرادي مي دانستند که تظاهر به بيماري مي کنند. همه ي شرکت کنندگان در مطالعه به طور منظم و آشکار تجربيات خود را يادداشت مي کردند، اما اين نوشتنها توسط کارکنان بيمارستان صرفاً به عنوان يک جنبه ي رفتار مرضي آنها تصور مي شد. طول مدت بستري شدن اين افراد از هفت روز تا پنجاه و دو روز متغير بود، و سرانجام هر يک با تشخيص اسکيزوفرني "در حال تسکين موقتي" از بيمارستان مرخص گرديدند. همان گونه که روزنهان يادآور مي شود، عبارت "در حال تسکين موقتي" بدين معنا نبود که اين بيماران قلابي، عادي تشخيص داده شده بودند. زيرا هيچ گاه در مورد مشروعيت بستري شدن آنها سئوالي مطرح نگرديد.
انتقادهايي در مورد اين بررسي به عمل آمده است، و معلوم نيست که نتايج آن به همان اندازه که گاهي ادعا گرديده جالب باشد. گزارشهاي پرستاري در مورد شرکت کنندگان در بررسي حاکي از آن بود که آنها هيچ گونه علايم غيرعادي نشان نمي دادند. (Rosenha, 1973, p. 3) طول مدت بستري شدن نيز شايد چيز زيادي را نشان ندهد، زيرا در آن زمان مرخص شدن از بيمارستانهاي رواني در آمريکا با فاصله ي زمان کم دشوار بود.
علايم مشخصي که توسط روانکاوان در تشخيص صريح اسکيزوفرني به کار برده شود، وجود ندارد. براي مثال، تعداد کمي از افراد هنگامي که هيچ کس حضور ندارد دايماً صداهايي مي شنوند، گرفتار اوهام مي شوند يا رفتاري نشان مي دهند که به ظاهر کاملاً بي ربط و غيرمنطقي است. از سوي ديگر، آزمايش روزنهان خصلت مبهم تشخيص روانکاوي و تأثير برچسب زني را (که قبلاً در اين فصل بيان گرديد) نشان مي دهد. اگر بيماران دروغين، در يک مطالعه ي پژوهشي همکاري نداشتند، بلکه به دليل ديگري به بيمارستانهاي رواني رفته بودند، بدون ترديد برچسب تشخيص اسکيزوفرني در حال تسکين موقتي به آنها زده مي شد.

جامعه شناسان اغلب در مورد گرايش روانکاوان نسبت به جستجوي شالوده ي فيزيکي آشفتگيهاي رواني مشکوک بوده اند و براي تبيين ماهيت بيماري رواني از نظريه ي برچسب زني سود جسته اند. تامس شف عقيده دارد که آشفتگي رواني، به ويژه اسکيزوفرني را مي توان برحسب قانون شکني ماندگار درک کرد. (Scheff, 1966) هنجارهاي ماندگار(7) قواعد عميقاً نهفته اي هستند که زندگي هر روزي را تنظيم مي کنند. اين قواعد درباره ي عاداتي است که مورد مطالعه ي گافمن و روش شناسي مردمي (که در فصل 4 شرح داده شد) قرار گرفته اند- براي مثال، نگاه کردن به شخصي که با شما صحبت مي کند، درک معني آنچه که افراد ديگر مي گويند و انجام مي دهند، و کنترل وضع و حرکات بدن. به گفته شف، نقض اين هنجارها اساساً همان چيزي است که اسکيزوفرني ناميده شده است.
بسياري از ما يا همه ي ما در بعضي شرايط قانون شکنان ماندگار هستيم. براي مثال شخصي که عميقاً از مرگ عزيزي آشفته است، ممکن است در کنش متقابل با ديگران کاملاً به طور غيرطبيعي رفتار کند. در چنين شرايطي، اين گونه رفتار تحمل مي شود و حتي مورد انتظار است. اما اگر فردي بدون هيچ دليل آشکاري چنين رفتاري را انجام دهد، واکنش ديگران کاملاً متفاوت خواهد بود و ممکن است آن شخص از نظر رواني بيمار پنداشته شود. همين که چنين برچسبي به فردي زده شد محتمل است تجربيات بعدي فرد، کجروي دومين را تقويت کند، يعني منجر به انجام رفتار به شيوه ي مورد انتظار گردد.
نظريه ي شف توضيح نمي دهد که چرا بعضي افراد "قانون شکن ماندگار" مي شوند. ممکن است احتمالاً عوامل ژنتيکي در اين امر دخالت داشته باشند. مطالعات جامعه شناسي و نظريه هاي بيماري رواني اين امکان، يا حتي احتمال را رد نمي کنند، که يک درون نهاد زيست شناختي(8) در مورد برخي از انواع آشفتگي رواني وجود دارد. (براي نقدي از مباحثات جامعه شناختي، رجوع کنيد به Roth & Kroll, 1986).
حتي اگر درست باشد که اشکال شناخته شده ي مهم بيماري رواني شالوده اي زيست شناختي دارند، لزوماً نمي توان نتيجه گيري کرد که بهتر است بيماران رواني را جدا از جامعه نگاه داشت، مخصوصاً در جايي که افراد برخلاف ميلشان در بيمارستانهاي رواني قرار داده شده باشند. تامس ساز اعلام کرده است که کل مفهوم بيماري رواني يک افسانه است که آزار و تعقيب را به نام سلامت رواني توجيه مي کند. (Szasz, 1971) نگهداري اجباري در يک بيمارستان رواني اساساً شکلي از زنداني کردن براي کجرواني است که مرتکب هيچ گونه جرايم قانوني نگرديده اند. به نظر ساز، آنچه که امروز به عنوان بيماريهاي رواني تصور مي شود در واقع بايد به عنوان "مسائل زندگي" در نظر گرفته شود که بعضي افراد آن را به نحو شديدتري تجربه مي کنند. افرادي که در حال حاضر "از نظر رواني بيمار" ناميده مي شوند مي بايد تنها در صورتي محبوس شوند (در زندان) که، مانند هر عضو "سالم" جامعه از قوانين سرپيچي کنند. وگرنه از جهات ديگر هر کس بايد آزاد باشد هرگونه عقيده اي يا احساسي که ممکن است داشته باشد بيان کند و هر طور که مي خواهد زندگي کند. افرادي که احساس مي کنند به کمک نياز دارند بايد بتوانند بر پايه ي قرارداد، مانند هرگونه خدمات ديگر، از روان درماني(9) استفاده کنند.

طي بيست و پنج سال گذشته، در بيشتر کشورهاي غربي تغييرات عمده اي رخ داده که در وضع افرادي که در سازمانهاي بازداشتگاهي به سر مي برند مؤثر بوده است. (Cohen, 1985). افرادي که از نظر رواني بيمار بوده اند و افراد معلول جسمي و رواني به تعداد زياد مرخص شده اند، با اين هدف که زنداني کردن با مراقبت اجتماع جانشين گردد. محرک اين اصلاحات تا اندازه ي زيادي انگيزه هاي انسان دوستانه بوده است، و تا حدي همراه با تمايل به کاهش هزينه ها زيرا هزينه حفظ نهادهاي نگاهبان(10) براي دولت بسيار قابل ملاحظه است.

رهايش آشکارا و به طور اساسي بر سلامت رواني تأثير گذارده است. بسياري از اصلاحگران ليبرال نگران آثار دوره هاي طولاني بستري شدن در بيمارستان بر روي بيماران رواني بودند، زيرا افرادي که دور از جهان خارج نگهداري مي شدند به تدريج "نهادي مي شدند"- تنها مي توانستند درون همان سازمانهايي که مسئوليت مراقبت از ايشان و بازپروريشان را بر عهده داشتند عمل کنند. گذشته از فشار از سوي اصلاحگران براي برداشتن آسايشگاه دو عامل ديگر در دهه هاي 1950 و 1960 در درمان بيماران رواني مؤثر بود. يک عامل، که نخستين بار در بريتانيا معمول گرديد توسعه ي روشهاي درمان روانکاوي بود که بر نياز افراد به ارتباط با گروهها و اجتماعات تأکيد مي کرد. عامل دوم و مهمتر، ورود داروهاي جديد به بازار بود که ظاهراً پيشرفتي غيرمنتظره در درمان و کنترل بيماري رواني، و نيز شکلهاي عقب ماندگي ذهني و اختلالات رواني دوران پيري پديد آورد. بين سالهاي 1955 و 1974 تعداد بيماران بيمارستانهاي رواني در بريتانيا حدود 30 درصد کاهش يافت، اگرچه بسياري از افرادي که مرخص شدند افراد سالخورده بودند. در کاليفرنيا تعداد افراد مسن در بيمارستانهاي ايالتي و شهرستان تنها ظرف دو سال، ميان سالهاي 1975 و 1977 تقريباً 95 درصد کاهش يافت.

نتايج رهايش- بازگشت تعداد زيادي از افراد به اجتماع بيرون- براي بيماران رواني چه بوده است؟ بسياري از بيماران رواني در واقع بدتر از آنچه پيشتر بودند به نظر مي رسند. افرادي که از آسايشگاهها مرخص گرديدند غالباً خود را در شرايطي يافته اند که ديگران نسبت به مراقبت از آنها بي ميل يا ناتوان هستند. (Wallace, 1987) در بسياري از مناطق فقدان جدي منابع مالي براي سيستمهاي مراقبت جمعي به چشم مي خورد. مؤسسات دولتي که سعي مي کنند هزينه ي نگهداري بيمارستانهاي رواني را کاهش دهند معمولاً آماده نيستند که هزينه ي زيادي به ايجاد خدمات اجتماعي محلي اختصاص دهند، و روشن نيست تا چه اندازه افرادي که از ناتوانيهاي جدي و مداوم رواني رنج مي برند مي توانند در مراکز بهداشت محلي درمان شوند. بسياري از افرادي که از بيمارستانهاي رواني مرخص شدند،میگنا دات آی آر ،به علت نداشتن امکانات کافي براي تأمين زندگي به نواحي مخروبه دروني شهر رانده شده اند. آنها در آنجا در فقر و تنهايي به سر مي برند، درست مثل آسايشگاه همواره محبوس در اتاقها و خوابگاهايشان، اما بدون تأمين.

مايکل دي ير و جنيفر وُلچ به محيطهايي که در آن بسياري از بيماران رواني سابق زندگي مي کنند به عنوان «چشم اندازهاي نااميدي» اشاره مي کنند. (Dear & Wolch, 1987) اما بي گمان پيشنهاد بازگشت اين گونه افراد به بازداشتگاهها گامي به قهقرا خواهد بود. دي ير و وُلچ ضرورت ايجاد يک چشم انداز مراقبت را مطرح مي کنند که به وعده ي مراقبت اجتماع تحقق خواهد بخشيد. اين امر مستلزم فراهم ساختن سرپناه و خدمات کافي، و پشتيباني آنها با فرصتهاي اشتغال براي کساني است که از آسايشگاهها و بيمارستانهاي رواني مرخص مي گردند. در چنين زمينه اي است که ما مي توانيم از پيشرفت حقيقي در درمان و درک افرادي که از اضطراب و ناتواني رواني رنج مي برند سخن بگوييم.

منبع: میگنا