ایدز و روانپزشکی

 مشاوره درAIDS 

ـ  چه کسی به طور کلی باید آزمایش شود

ـ  چه فرد بخصوصی باید آزمایش شود

ـ  نتایج آزمایش چه اهمیتی دارد

ـ  مشاوره قبل از آزمایش

ـ  مشاوره بعد از آزمایش

علائم بالینیAIDS

1) عوارض و علائم بالینی غیر عصبی .

2) عوارض عصبی و روانپزشکی

عوارض عصبی و روانپزشکی

 آنسفالوپاتیHIV 

نوعی آنسفالیت تحت حاد است که به دمانس تحت قشری پیشرونده بدون نشانه های عصبی موضعی منجر می شود . فقدان علائم قشری کلاسیک (آفازی) تا مراحل بیماری از علائم این اختلال است . در این بیماران تغییرات خلقی شدید و تغییرات شخصیتی، مسائل مربوط به حافظه و تمرکز و درجاتی از کندی روانی ـ  حرکتی ، فقدان احساس ، حواس پرتی، کونفوزیون، احساس ناخوشی ، فقدان لذت و مردم گریزی که با افسردگی اشتباه می شود، عارض میگردد . آنسفالوپاتی HIV به صورت دلیریوم تظاهر می کند که دوره های شبه مانیا و اسکیزوفرنیای خود را نشان می دهد. وجود علائم حرکتی مربوط به دمانس تحت قشری مشتمل بر تشدید رفلکس ها، آتاکسی اسپاستیک راه رفتن، پاراپارزی و افزایش قوای ذهنی، جلب توجه می کند .

علل دمانس درHIV 

عفونت های C.N.S  ـ  نابهنجاری های C.N.S ناشی از اختلال سیستمیک و اختلالات غدد و واکنش های نامطلوب C.N.S به داروها . دمانس علامت پیش آگهی بد است و 75%ـ50% بیماران در عرض 6 ماه فوت می کنند .

دلیریوم :

عللی که باعث دمانس در HIV می گردد باعث دلیریوم به صورت افزایش فعالیت یا کاهش فعالیت می گردد. که نیازمند درمان علامتی و درمان علل زمینه ای است .

اختلالات اضطرابی : (a.d)

بیماران مبتلا به عفونت HIV و AIDS به هر نوع اختلال اضطرابی مبتلا می شوند، اضطراب منتشر، اختلال استرس پس از سانحه و اختلال وسواس جبری نیز شایع هستند .

 اضطراب یک احساس ناخوشایند و نامتناسب است که معمولا با علائم فیزیولوژیک همراه است . در اضطراب سندرم های گوناگونی به صورت غالب خود را نشان می دهند. شیوع انواع اختلالات اضطرابی در HIV حدود 28%ـ2% است .

عوامل اضطراب زا در HIV و AIDS 

الف) تهدید جدی زندگی با یک بیماری مزمن و کشنده .

 ب) عوامل تنش زایی روانی ـ  اجتماعی .

  ج) مرگ دوستان و افرادی که بیمار به آنها وابسته است .

1) اختلالات اضطراب منتشر (G.A.D)

خلق نگران با علائم جسمی و فیزیولوژیک و حداقل 6 علامت از علائم زیر به مدت 6 ماه در این بیماران که بطور دائمی وجود دارد نشانه این اختلالات است : تحریک پذیری، بی نظمی در به خواب رفتن، کاهش توانایی تمرکز، تنگی نفس، تپش قلب، سرگیجه، تعریق زیاد، خشکی دهان، تکررادرار، تهوع و استفراغ، دردهای عضلانی و احساس بیقراری و خستگی .

درمان :

الف) دارویی : بنزودیازپین ها ، ضد افسردگی های سه حلقه ای ، ضدافسردگی های SSRIS 

ب) غیر دارویی : روان درمانی حمایتی ، رفتار درمانی، و مشاوره و000

2) اختلالات اضطرابی (هراس یا حمله پانیک) :

حملات غیر منتظره و بدون علت زمینه ای فیزیولوژیک با علائم جسمی وشناختی که در عرض 10 دقیقه به حداکثر شدت رسیده و به تدریج در عرض یک ساعت از بین می رود . و حداقل 4 علامت از علائم اضطراب وجود داشته باشد .

درمان :

الف) دارویی : بنزودیازپین ها ، ضد افسردگی های سه حلقه ای .

ب) غیر دارویی : آموزش بیمار ، رفتار درمانی ، روان درمانی

3) ترس یا  (Phobia)

فوبیا عبارت است از ترس بیمار گونه مداوم و شدید و نامتناسب بامحرک مورد نظر که باعث دوری جستن فرد و اختلال عملکرد شخص می شود .

انواع فوبیا :

الف) ترس اختصاصی: عبارت از ترس بیمار گونه از یک شی خاص (ارتفاع ، خون، زخم، حیوانات 000) .

 ب) ترس اجتماعی: اختلال شایعی است که با دوره های اضطراب شدید مشخص می شود که با موقعیت اجتماعی واقعی ایجاد میشود وقتیکه شخص در شرایط اجتماعی (غذا خوردن در جمع، نوشتن در حضور جمع و سخنرانی در شرایط اجتماعی 000) قرار گیرد دچار علائم اضطراب ، تپش قلب ، لرزش ، تعریق و تنگی نفس می شود .

درمان :

الف) دارویی : بتابلوکرها ، بنزودیازپین ها ، دارو های سه حلقه ای .

ب) رفتار درمانی (غرقه سازی و آموزش رهاسازی) Relaxation- Flooding  شناخت درمانی و روان درمانی .

4)  اختلال استرس پس از ضربه (PTSD)

به دنبال حوادث (تروماتیک) که برای خود شخص یا دیگران تهدیدکننده بوده و خارج از محدوده تجارب طبیعی انسان است (شاهد مرگ ، تهدید به مرگ، تصادف، بلایای طبیعی 000) ایجاد می شود که علائم آن:

 1) تجربه مجدد (حادثه، فکر و000)

2) اجتناب دائمی از خاطرات تروما و حملات پانیک 000

3) برانگیختگی شدید با علائم به مدت حداقل یک ماه، اختلال خواب ، انزوای اجتماعی، تغییرات رفتاری و مشکلات جسمی نشان می دهد .

درمان :

الف) دارویی :  TCA  و بنزودیازپین ها

ب) غیردارویی : گروه های حمایتی، رفتار درمانی

 اختلال وسواسی، فکری، عملی (OCD)  :

به صورت اعمال و افکار وسواسی که حداقل یک ساعت روزانه طول کشیده و عملکرد شخص را مختل می کند :

درمان :

الف) دارویی : ضد افسردگی های  TCA  و  SSRIS  ها

ب) غیر دارویی : رفتار درمانی، روان درمانی

 افسردگی و اختلال خلقی :

شایع ترین علل مشاوره روان پزشکی جهت بیماران HIV است . 40ـ4% بیماران رنج می برند. افسردگی AIDS و HIV علل مختلف دارد که هر کدام از علل زمینه ای درمان خاص خود را دارد با پیشرفت بیماری احتمال افسردگی اساسی افزایش می یابد . با درمان های اختصاصی این افسردگی بهبود می یابد

 افسردگی اساسی :

وجود خلق افسرده با حداقل 5 علامت از معیار های تشخیصی DSM-IV  به مدت 2 هفته در افسردگی های اساسی مطرح است . در بیماران مبتلا به ایدز از نظر بالینی خستگی و بی اشتهایی و کم خوابی، تحریک پذیری وکاهش وزن و افکار خودکشی شایع است .

درمان :

الف) دارویی : دارو های سه حلقه ای  (TCA) ، دارو های  SSRIS  مثل فلوکستین

ب) غیر دارویی : شناخت درمانی، گروه درمانی، روان درمانی حمایتی

اختلال خلقی دو قطبی :

علائم مانیا با تحریک پذیری، افزایش انرژی، بی خوابی، گفتارسریع و خلق بالا حداقل یک هفته در بیمار وجود دارد که امکان دارد همراه با سایکوز یا بدون سایکوز باشد .

درمان :

الف) دارویی : لیتیوم کربنات، کاربامازپین، سدیم والپروات .

 ب) غیر دارویی : گروه درمانی، روان درمانی، فامیل درمانی .

اعتیاد و وابستگی به مواد و دارو در بیماران مبتلا به AIDS 

شیوع اعتیاد و وابستگی دارویی در این بیماران بالاست . در سطح کشور بیش از نیمی از بیماران (65% ) که به تازگی تشخیص HIV آنها مطرح است اعتیاد داروئی دارند. بیماران کنترل مصرف مواد و دارو را از دست داده اند و اکثرا از دسته  Opium  و بنزودیازپین ها است که بیمار نسبت به آنها مقاومت پیدا کرده است ، و با قطع آن علائم ترک مشخص می شود .

درمان :

درمان علل زمینه ای مثل افسردگی و اختلال شخصیت باید هر چه سریع تر شروع شود .

 جنون :

شیوع جنون در مراحل انتهایی AIDS  (حدود 1ـ5%) است .

علائم بالینی :

توهم و هذیان و رفتار های غریب و غیر عادی وجود دارد . جنون ممکن است به علت بیماری زمینه ای مثل پارانوئید یا اسکیزوفرنی باشدیا ثانوی به اختلال طبی مثل عارضه داروئی یا به خاطر خود AIDS باشد .

درمان :

الف) دارویی : دارو های ضد جنون با توجه به شرایط بیمار استفاده شود. (هالوپریدول، پرفنازین، اسکازینا000)

ب) غیر دارویی : روان درمانی حمایتی ـ  فامیل تراپی، گروه درمانی .

 بی خوابی :

اغلب بیماران از مشکل خواب شکایت می کنند .

علل بی خوابی :

1) اضطراب

2) افسردگی

3) عفونتHIV 

4) عوارض دارو ها

از نظر بالینی بی خوابی می تواند به صورت بی خوابی اولیه وابتدای خواب یا انتهای خواب یا کل خواب تظاهر کند .

درمان :

ـ  بنزودیازپین ها به مدت کوتاه استفاده می شود .

 ـ  آنتی هیستامین در مواقع ضروری استفاده می شود .

 ـ  ترازودن دارو ضد افسردگی مناسب جهت خواب و افسردگی بیماران است ونسبت به آن مقاومت ایجاد نمی شود در مصرف بیش از حد کشنده نمی باشد و بعد از ترک آن علائم محرومیت ایجاد نمی شود .

 ـ   TCA  ها با توجه به عوارض آن ها باید با دقت مصرف شود .

تشخیص افتراقی خلق افسرده در بیماران مبتلا به HIV 

علائم افسردگی

اختلالات اضطرابی

      ·        اختلال استرس حاد

• ·        اختلال تطبیقی  (Adjustment) ، نگرانی
• ·        اضطراب و افسردگی
• ·        اختلال اضطرابی منتشر
• ·        اختلال پانیک
• ·        اختلال وسواس فکری ـ  عملی (OCD)
• ·        اختلال استرس پس از ضربه (PTSD)
• ·        اختلالات ترس بیمارگونه
• ·        ترس بیمارگونه ساده
• ·        ترس بیمارگونه اجتماعی
• ·        ترس از مکان های شلوغ
• ·        اختلال اضطرابی ناشی از بیماری های جسمی
• ·        اختلال اضطرابی ناشی از اعتیاد

علل جنون در بیماران مبتلا به HIV 

ـ  قارچی : کریپتوکوک ـ  کاندیدا آلبیکانس

ـ  تک یاخته ای : توکسوپلاسموز

ـ  باکتریایی : مایکوباکتریوم آویوم ـ  اینتراسلولار

ـ  ویروسی: هرپس ـ  سیتومگال ـ  پاپواویروس (لکوآنسفالوپاتی چندکانونی پیشرونده)

ـ  لنفوم مغزی اولیه

ـ  سارکوم کاپوزی منتشر

ـ  قطع مصرف الکل یا دارو

ـ  اختلالات آب و الکترولیت و اسید ـ  باز

ـ  اختلالات غدد درون ریز

ـ  هیپوکسی ، هپاتیت ، نارسایی کلیه ، ریه یا پانکراس

مشاوره و پیشگیری در بیماران HIV / AIDS 

مشاوره :

فرآیندی است که از در هم آمیختن علم و هنر به دست می آید و برای حل یک بحران تشکیل می شود و در این خصوص سیستم های مراقبت بهداشتی واجتماعی ، رسمی و غیر رسمی و محلی خدمات را ارائه می دهند، و فرآیندمشاوره از طریق شبکه ارجاعی به جوامع و موسسات حمایتی ـ  اجتماعی مختلف بر طبق نیاز های فردی و خانوادگی فرد مبتلا یا فرد نگران درمورد  HIV/AIDS  پیوند می خورد .

مسائل و محورهای مطرح شده در مشاوره شامل :

1) هیجانات Emotions))

2) تفکر Thought))

3) رفتاری (Behavioral)

موارد مطرح شده در مشاوره با ایدز :

1) هیجان

2) تفکر

3) رفتار

انواع مشاوره :

1) مشاوره بحران

2) مشاوره حل مشکلات

3) مشاوره تصمیم گیری

1) مشاوره بحران :

مشاوره بحران بر زمان حال تاکید می کند . این مشاوره غالبا به علت اینکه  HIV/AIDS  تهدید کننده قطعی بقاء زندگی بوده ، و یاآسیب پذیری یا ننگ اجتماعی دارد که مورد استفاده قرار می گیرد . یک بحران عاطفی با احساسات زیر همراه است :

الف) تهدید شدید .

ب) شخص در مقابل آنچه که اتفاق افتاده غافلگیر است .

ج) اعتماد به خود را از دست داده و احساساتش مختل شده است .

د) هیچ راه حلی برای مشکلات خود نمی یابد ، لذا کاملا از نظر عاطفی فلج گشته است .

ه) تمام کوشش ها جهت حل بحران بنظر ناامید کننده است ، و مشکل مبهم و غریب است .

عناصر یک بحران :

2) مشاوره حل مشکل :

3) مشاوره و تصمیم گیری :

به فرد کمک می کند تا تمرکز لازم برای تصمیم گیری در مواردآزاردهنده داشته باشد .

علل مشاوره در HIV/AIDS

1) عفونت HIV پایدار و همیشگی

2) مشکلات جسمی و فیزیکی ناشی ازHIV 

3) مشکلات روانشناختی بدنبال HIV و AIDS

4) وجود مشکلات اجتماعی و آسیب پذیری ناشی ازHIV 

5) نیاز به اطلاع رسانی جهت کاهش رفتار های پر خطر از طریق آموزش چهره به چهره

مشاوره برای چه کسانی است :

1) افراد مبتلا به HIV و AIDS و خانواده آنها

2) افرادی که برای انجام آزمایش HIV معرفی شده اند

3) گروه هایی که در گذشته و حال رفتار های پر خطر داشته اند

4) معتادان به مواد مخدر و خانواده آنها (تزریقی)

خلاصه فرآینده مشاوره :

هر سه پیوستگی درونی دارند :

الف) مشاوره بحرانی به دلیل آثار جدی و شدید عفونت بیشتر از همه مورد نیاز است در بحران هدف مشاوره تشخیص سریع و بازگرداندن حس تسلط بر امور است .

ب) مشاوره حل مشکل : فرد را آماده می سازد با وجود عفونت امورروزمره خود را ادراره نماید .

ج) مشاوره تصمیم گیری : به فرد در تصمیم گیریهای آزاردهنده و دشواریاری می نماید .

مشاوره قبل از آزمایش

 اهداف مشاوره قبل از آزمایش :

الف) آماده کردن افراد ، خواه کسانی که می خواهند آزمایش شوند یاکسانی که نمی خواهند ، چه مثبت باشد چه منفی به این ترتیب می توانند خطر انتقال را کاهش دهند .

ب) افراد آمادگی کافی جهت مقابله با بحران یا استرس ناشی از جواب آزمایش را داشته باشند .

ج) اطمینان از اینکه هر تصمیم در مورد آزمایش براساس آگاهی کامل ازمفاهیم فردی، پزشکی، قانونی و اجتماعی مربوط به نتیجه مثبت آزمایش اتخاذ گردد .

مراحل مشاوره قبل از آزمایش

1) ارزیابی میزان خطر .

2) ارزیابی اطلاعات بیمار از ویروس HIV))

3) صحبت در مورد آزمایش و کاربرد های آن

4) ارزیابی مهارت های مقابله ای بیمار و حمایت بیرونی .

فواید مشاوره قبل از آزمایش

1) رفع بلاتکلیفی و پیشگیری از انتقال HIV به سایرین

2) در صورت مثبت بودن آزمایش، بیمار می تواند قبل از اینکه بیماری به ایدز پیشرفت کند ، اقدامات درمانی و حمایتی را شروع نماید .

3) از سرویس های پزشکی حداکثر استفاده را ببرد

4) انجام آزمایش در زنان معرض خطر که تصمیم به بچه دار شدن دارندنیز کمک می کند

مضرات مشاوره :

1) اثرات درمانی .

2) احتمال محرومیت از حقوق اجتماعی .

3) طرد شدن از خانواده .

4) تبعیض در مسائل بیمه و اشتغال

مشاوره بعد از آزمایش

 اهداف مشاوره بعد از آزمایش :

الف) آماده کردن نتیجه آزمایش خون .

ب) ارزیابی اصلاعات مراجع از نتیجه آزمایش .

ج) مشخص کردن احتمال تداوم رفتار مخاطره آمیز و نیاز به مراقبت پیگیرانه از قبیل خدمات روانپزشکی

مراحل بعد ازAIDS 

1) آشکار شدن نتایج آزمایش

2) یکپارچگی شناختی (که این نتایج چه معنایی برای شما دارد)

3) یکپارچگی هیجانی (شما چه احساسی دارید)

4) یکپارچگی رفتاری