سلامت نیوز: یک کارشناس سلامت با بیان اینکه:«از مسئولین آتی نظام سلامت درخواست می شود ضمن تامل درتعمیم برنامه پزشک خانواده به کل کشور به رفع نقائص موجود در برنامه همت گمارند.» خواستار انتشار نتایج حاصل از اجرای برنامه پزشک خانواده روستایی و نسخه 01 و 02 برنامه پزشک خانواده شهری شد.
دکتر عزت اله گل علیزاده، کارشناس سلامت طی یادداشتی اختصاصی برای سلامت نیوز نوشت: برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع یک تکیف قانونی 17 ساله بوده و به خصوص در قانون برنامه چهارم و پنجم توسعه بر اجرای آن تاکید موکد شده است.بروز هرج و مرج در نظام سلامت ،سر درگمی بیماران،شیفت منابع به سطوح تخصصی و فوق تخصصی همه و همه، مسئولین نظام سلامت را بر آن داشت تا با برنامه ریزی مناسب و استفاده از منابع محدود در اختیار بتوان بیشترین و موثرترین نتیجه را گرفت.

لزوم اجرای صحیح طرح پزشک خانوده
بدیهی است اجرای صحیح برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع می تواند نظام سلامت ما را از شرایط موجود خارج ساخته واهداف سند چشم انداز بیست ساله در بخش سلامت را که همانا برخورداری از سلامت، رفاه، امنیت غذایی و همچنین حفظ کرامت و حقوق انسانها ست را محقق سازد.

چرا طرح پزشک خانواده شکست خورد؟
شروع شتاب آلود برنامه پزشک خانواده در مناطق روستایی و شهرهای زیر 20000 نفر در سال 1384 بدون ثبت ویزیت پایه و تشکیل هیچ پرونده الکترونیک سلامتی و ابتر ماندن آن در سطوح دوم و سوم از یک سو و عدم همراهی وهمگامی سازمان های بیمه گر از سوی دیگر موجبات شکست این برنامه را در سطح روستا ها رقم زده وسپس بدون هیچ چاره اندیشی جهت برون رفت از وضع موجود، برنامه پزشک خانواده شهری در سال 1389 در سه استان سیستان و بلوچستان ،خوزستان و چهار محال و بختیاری پایه گذاری گردید .هر چند نتایج حاصل از آن هرگز منتشر نشد ولی بررسی ها حکایت از همراهی نامناسب سازمان های بیمه گر و شکست آن دارد.

پزشک امین و مخالفتهای وزارت بهداشت
در سال 1390 سازمان تامین اجتماعی اقدام به تدوین دستور عمل طرح «پزشک امین» یا نظام نوین ارائه خدمات درمانی در سازمان تأمین اجتماعی می نماید که به دلیل دخالت در حوزه سیاست گذاری نظام سلامت مورد مخالفت وزارت بهداشت قرار گرفته و متوقف می شود.

نهایتا" در سال 1391 دستورعمل اجرایی برنامه پزشک خانواده در مناطق شهری به نام نسخه "02" با مشارکت دو وزارت خانه بهداشت و رفاه تهیه و به استان ها ابلاغ می گردد و دو استان فارس و مازندران جهت اجرای آن پیشگام می شوند.

هر چند که ابلاغ دستورعمل نسخه 02 انتقاد سازمان نظام پزشکی و بسیاری از انجمن های علمی را به دنبال داشت اما مسئولین مربوطه بدون توجه به انتقادات مطروحه و آماده سازی زیر ساخت های مورد نیاز، اتمام روند اجرایی برنامه تا پایان عمر دولت دهم را نوید می دادند.

تامین اعتبار 20هزار میلیارد ریالی توسط دولت
با روی کار آمدن دکتر طریقت به عنوان وزیر بهداشت و درمان دستور عمل جدیدی در اوایل سال 92 تهیه و جهت اجرا ابتدا در 7 استان آذربایجان‌شرقی و‌ غربی، اردبیل، خوزستان، یزد، قزوین و خراسان جنوبی و سپس تهران و کل کشور ابلاغ می گردد.

بنا به اظهار وزیر بهداشت،با تامین اعتبار 20هزار میلیارد ریالی توسط دولت بعنوان منابع سطح اول پزشک خانواده که شامل دارو و پاراکلینیک هم می باشد این برنامه در سراسر کشور اجرا می‌شود. ایشان معتقد است به دلیل اینکه حجم عظیم قراردادها و خدمات ارائه شده در این طرح با ساختار قدیمی محاسبات مقدور نیست، بنابراین یک سامانه الکترونیک‌ که مختص به سراسر کشور است، درنظر گرفته شده است.

آنچه در استان های مازندران و فارس هم اجرا شد پزشک خانواده نیست
حال با گذشت نزدیک به 8 سال از اجرای برنامه پزشک خانواده در روستاها و شهرهای زیر 20000 نفر و یک سال از اجرای برنامه پزشک خانواده شهری در استان فارس به عنوان اولین استان پیشگام گفته می شود آنچه که در روستا ها و شهرهای زیر 20000 نفر اجرا شده و آنچه که در استان های مازندران و فارس هم اجرا شد پزشک خانواده نیست .

حال که هیچکدام از برنامه های اجرا شده پزشک خانواده نیست که ما هم قبول داریم نیست پس چه تضمینی وجود دارد که وزیر بهداشت دولت یازدهم هم اعتقادی به دستور عمل جدید داشته و آن را به عنوان پزشک خانواده قبول نماید.

فراموش نکنیم که در طی سنوات اخیر و به دلایل مختلف از جمله پایین بودن حقوق و دستمزد پزشکان خانواده روستایی که بعضا" با حقوق یک بهورز هم برابری می کند ضریب ماندگاری پزشکان عمومی در روستاها به شدت کاهش یافته وچیزی حدود 1200 نفر ازجمعیت 6200 نفری پزشکان خانواده روستایی عطای کار در روستا را به لقایش بخشیده اند.

لذا از مسئولین آتی نظام سلامت درخواست می شود تا ابتدا با کار کارشناسی به درک صحیح ، درست و مشترکی از برنامه پزشک خانواده نائل آمده و ضمن تامل درتعمیم برنامه به کل کشور به رفع نقائص موجود در برنامه پزشک خانواده روستایی و استان های پیشگام در برنامه پزشک خانواده شهری همت گمارند. سپس با کمک نمایندگان محترم مجلس اولا نسبت به افزایش سهم بهداشت و درمان از بودجه عمومی کشور که از 6.8 درصد در سال 84 به حدود 3.8 درصد در سال گذشته کاهش پیدا کرده اقدام نموده ثانیا" یکی از موانع بزرگ فراروی اجرای صحیح برنامه در روستاها که همانا پایین بودن سرانه درمان روستاییان نسبت به شهرنشینان است را نیز از پیش روی برداشته و گامی عملی در تحقق عدالت در سلامت بردارند.ضمنا" بازنگری در ضرایب محرومیت استان ها که خود تبدیل به یک مانع قانونی در کمتر شدن دریافتی پزشکان خانواده در مناطق کم برخورداربعضی استان ها می گردد نیز می بایست در دستور کار قرار گیرد.

با بررسی روند اجرایی برنامه پزشک خانواده موارد زیر جهت رفع مشکلات موجود و اجرای بهتر برنامه پیشنهاد می گردد:

1-از آنجا که انتشار رسمی نتایج حاصل از اجرای برنامه پزشک خانواده روستایی ، نسخه 01 برنامه پزشک خانواده شهری در سه استان پایلوت و همچنین اجرای نسخه 02 برنامه پزشک خانواده شهری در دو استان فارس و مازندران می تواند در جلب اعتماد کارشناسان و همراهی جامعه پزشکی موثر باشد لذا می بایست در اولویت کارها قرار گیرد.

2-اجرای برنامه پزشک خانواده نیازمند عزم جدی و ملی در بین تمام مسئولین ،سازمان ها و وزارت خانه های مرتبط می باشد.
بدیهی است همکاری سازمان صدا و سیما در امر فرهنگ سازی همانقدر مهم است که همکاری وزارت ارتباطات و فن آوری اطلاعات در تامین بستر اینترنتی فراگیر و با سرعت مناسب.

3-توجه جدی به PHC .با توجه به حذف تیم سلامت 17 نفره در اصلاحیه نسخه 02 خطر محور شدن درمان در برنامه پزشک خانواده و تحت شعاع قرار گرفتن مراقبت های بهداشتی وجود دارد.

4- متناسب کردن بسته خدمات برنامه پزشک خانواده روستایی با خدمات برنامه پزشک خانواده شهری و افزایش دریافتی پزشکان خانواده روستایی
اهمیت تفاوت زیاد و غیر قابل توجیه سرانه روستایی و شهری به جهت اجرای هم زمان برنامه شهری و روستایی از آن جهت نگران کننده شده است که از یک سوی موجب شیفت پزشکان خانواده از روستا به شهر و از سوی دیگر موجب نارضایتی روستاییان عزیز گردیده است . با توجه به وضعیت جغرافیایی استان مازندران به جهت نزدیکی و در کنار هم بودن شهرها و روستاها بی تردید این اختلاف محسوس تر و چشم گیرتر می باشد.

بر اساس تصویب نامه هیئت وزیران میزان سرانه پزشک خانواده و دستیارش(ماما یا پرستار) معادل 27000 ریال به ازاء هر نفر در ماه در مناطق شهری تعیین گردید در حالیکه بر اساس تفاهم نامه سال 92 و دستورالعمل 14 روستایی، سرانه هر نفر روستایی جهت دریافت تمامی خدمات سطح یک (پزشک، ماما، اقلام دارویی، آزمایشگاه، رادیولوژی) سالانه مبلغ 213460 ریال (ماهانه 17788 ریال) می باشد.

با احتساب سهم 49درصدی پزشک و 12درصدی مامااز سرانه روستایی، سهم نیروی انسانی پزشک و ماما در برنامه پزشک خانواده روستا 61درصد از کل سرانه سطح یک و در واقع 10850 ریال تعیین گردید.

خلاصه مقایسه این که سهم پزشک و ماما در برنامه پزشک خانواده روستا معادل 40% سهم اختصاص یافته به پزشک و ماما در برنامه پزشک خانواده شهری از بودجه سلامت است.

بر همین اساس و در بند 22 تفاهم نامه خدمات سطح یک روستاییان سال 92 آمده است:
«با توجه به تبصره مقدمه دستورالعمل 02 برنامه شهری به منظور تطابق بسته خدمات روستایی، در استان هایی که نسخه 02 شهری بر اساس توافق طرفین اجرا می شود، متوسط سرانه روستاییان سطح یک مناطق مذکور طی توافق کتبی مدیر عامل سازمان بیمه سلامت و معاون بهداشتی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعیین می گردد.»

5-تلاش در جهت فراهم نمودن زیر ساخت های مورد نیاز از قبیل تجمیع بیمه ها ، رفع نقائص سامانه و همچنین پیش بینی منابع مالی شفاف، مکفی و پایدار و همچنین پرداخت مطالبات معوق پزشکان خانواده ،یکسان سازی روند پرداخت در سازمان های بیمه گر.

عدم تجمیع بیمه ها به صورت اختلاف در سیاستگذاری و پرداخت های جداگانه بیمه ها و ناهماهنگی در زمان و چگونگی پرداخت ها خود را نشان داده است .
همچنین افراد دارای دفترچه بیمه نیروهای مسلح، بانک ها و سازمان هایی مانند وزارت نیرو و غیره با پرداخت ویزیت به صورت کامل و خارج از سیستم پزشک خانواده مراجعه می نمایند.

6-فرهنگ سازی مناسب و مستمر.
با شروع برنامه عمده برنامه های خبری و تبلیغاتی متمرکز بر رایگان بودن ارائه خدمت در سطح یک(شامل ویزیت و دارو ) بوده و مزایای دیگر برنامه تحت شعاع آن قرار گرفت.ضمن این که به نظر می رسد روز به روز حجم برنامه های مرتبط کمتر و کمتر می شود.

یکی از اشکالات اساسی که لاینحل مانده است آموزش فرهنگ پزشک خانواده و ارجاع بیماران می باشد که به صورت یک معضل درآمده است.
براساس آمارهای موجود میزان ارجاعات به سطوح بالاتر بیش از حد استاندارد می باشد و اکثریت بیماران قبل از ارجاع با دریافت نوبت از سطح 2 اخذ برگ ارجاع به پزشکان خانواده مراجعه می نمایند که این معضل نتیجه ضعف ساختار فرهنگی حاکم بر این برنامه می باشد.

7-مشارکت دادن نمایندگانی از انجمن پزشکان عمومی در ستاد ها و کمیته های کشوری،استانی و شهرستانی برنامه پزشک خانواده

8-لحاظ کردن نظر گیرندگان خدمت (مردم) در تصمیم گیری ها و تصمیم سازی ها
به نظر می رسد مردم هیچ نقشی در تصمیم گیری ها و تصمیم سازی های مسئولین ندارند.

9- قائل شدن به حق مردم در انتخاب و تعویض پزشک خانواده.
در استان مازندران با ایجاد سیستم بلوک بندی و لینک جمعیت سر شماری شده به یک پزشک در بدو شروع برنامه این حق اساسی از مردم گرفته شده است.

10-یکپارچه دیدن نظام سلامت:اعم از بخش دولتی و خصوصی،بهداشت و درمان ، روستا و شهر

بدیهی است جهت اجرای موفقیت آمیز برنامه پزشک خانواده می بایست به گونه ای برنامه ریزی شود که هم منافع گیرندگان خدمت (هم در شهر و هم در روستا) و هم منافع ارائه دهندگان خدمت (هم در بخش دولتی و هم در بخش خصوصی) در ان لحاظ شده و کمترین آسیب به آنان وارد آید.در حال حاضر دریافتی پایین پزشک و مامای خانواده در روستا ،نادیده گرفتن جایگاه بیمارستان های خصوصی در برنامه و همینطور مشخص نبودن وضعیت ارائه خدمات در درمانگاه های خصوصی و نیز کم شدن درآمد پزشکان عمومی شاغل در بیمارستان های دولتی،متخصصین کودکان ،داخلی و عفونی پس از شروع برنامه بخشی از چالش های پیشرو است.

11- در نظر گرفتن حقوق پزشکانی که با شروع این برنامه آسیب دیده اند.
در دستورعمل های اجرایی برنامه پزشک خانواده،وضعیت پزشکانی که بنا به دلایلی از جمله کهولت سن ،بیماری و... قادر به فعالیت حتی در یک شیفت کامل در روز نبوده مشخص نشده، بدیهی است با شروع برنامه و عدم حضور این دسته از همکاران در برنامه آسیب جدی به اقتصاد آنان خواهد زد.ضمن این که می بایست به حقوق همکاران مورد اشاره در بند 9 نیز توجه جدی شود.
اگر قبول کنیم که برنامه پزشک خانواده یک طرح بزرگ توسعه ای است پس به استناد بند" ب" ماده 32 قانون برنامه پنجم توسعه خود وزارت بهداشت هم ملزم به الحاق پیوست سلامت به برنامه پزشک خانواده می باشد.

12-تدوین گاید لاین های مورد نیاز با همکاری انجمن های علمی گروه پزشکی

13-طراحی چک لیست پایش و ارزشیابی پزشکان خانواده با همکاری سازمان نظام پزشکی و انجمن پزشکان عمومی ایران

14-انتخاب یک ارزیاب بیرونی جهت ارزیابی پیشرفت برنامه .

15-اصلاح فرمت قرارداد سازمان های بیمه گر با مشارکت سازمان نظام پزشکی و انجمن پزشکان عمومی ایران
قراردادهای موجود از سوی سازمان های بیمه گر تهیه شده و کاملا یک طرفه می باشد.

16- اصلاح شیوه پرداخت و تعیین سرانه منطقی و واقعی

17-ایجاد انگیزه در بین پزشکان عمومی جهت مشارکت در برنامه .
در حال حاضر نه تنها بسیاری از پزشکان عمومی با سابقه و پر مریض از مشارکت در برنامه امتناع نموده اند بلکه تعدادی دیگر نیز پس از مشارکت در برنامه به دلایل مختلف از برنامه خارج شده اند.عدم مشارکت پزشکان عمومی در برنامه و تبع آن افزایش تعداد جمعیت تحت پوشش پزشکان شاغل در برنامه یک زنگ خطر جدی محسوب می گردد.
در حالی که پیش بینی می شد به علت تعداد زیاد پزشک عمومی استقبال خوبی از این برنامه صورت گیرد ولی نه تنها این اتفاق نیفتاد بلکه مسئولان اجرایی مجبور شدند تعداد افراد تحت پوشش در مرکز استان را به 3000 نفر و در شهرستان¬ها تا 3500 نفر افزایش دهند. تنها راهکار لازم برای اصلاح این موضوع افزایش انگیزه در پزشکان عمومی غیرشاغل در برنامه با ایجاد جاذبه¬های بیشتر مادی و معنوی و تبیین جایگاه واقعی پزشک خانواده با اصلاح ساختاری و اصولی برنامه می باشد.

18-ایجاد محدودیت در مراجعات مکرر و بدون اندیکاسیون به پزشک خانواده با لحاظ فرانشیز ویزیت ، دارو و بار مراجعه

19-رفع محدودیت های بیمه ای جهت نسخه نویسی پزشکان عمومی.
اگر نقش پزشک خانواده را به عنوان دروازه بان نظام سلامت( gatekeeper ) قبول داریم در نتیجه نبایستی محدویتی برای نسخه نویسی آنان ایجاد کنیم.

20-عقد قرارداد سازمان های بیمه گر با پاراکلینیک های بخش خصوصی بر اساس تعرفه ابلاغی هیئت دولت.
در حال حاضر به دلیل محدودیت منابع پرداخت های سازمان های بیمه گر بر اساس تعرفه دولتی بوده و بیماران موظف به پرداخت ما به تفاوت آن از جیب می باشند که همین امر باعث افزایش OOP به بیش از 75-70% شده است.

21-افزایش تعهدات بیمه ها در برابر افزایش قیمت داروها.
افزایش روز افزون قیمت داروها و عدم پوشش بیمه ها در بسیاری از موارد موجب گردیده تا ما به تفاوت میزان تعهد بیمه از بیماران اخذ گردد که همین امر موجب بروز نارضایتی در بین مردم گردیده و آن را به حساب شروع برنامه پزشک خانواده خواهند گذاشت.

22-طراحی مکانیسم انگیزشی مناسب جهت مشارکت متخصصین در برنامه.
در حال حاضر بسیاری از متخصصین از مشارکت در برنامه امتناع نموده اند.

23-ساماندهی روند ارجاع به سطوح بالاتر و راه اندازی سیستم ارجاع الکترونیک

24-روشن شدن وضعیت مشارکت مراکز ملکی تامین اجتماعی در برنامه پزشک خانواده.
در حال حاضر درمانگاه های ملکی تامین اجتماعی که به عنوان پایگاه پزشک خانواده شهری معرفی شده اند به روال سابق و در ساعت اداری مشغول ارائه خدمت می باشند.توضیح این که علیرغم ثبت نام اولیه شهروندان غیر پوشش بیمه تامین اجتماعی نزد پزشکان شاغل در درمانگاه های تامین اجتماعی اعلام گردید که این پزشکان فقط جمعیت دارای دفترچه بیمه تامین اجتمای را تحت پوشش می گیرند لذا راسا" از مردم خواستند تا پزشک خانواده خود را عوض کنند.

25-روشن شدن وضعیت ارائه خدمات بهداشتی در پایگاه ها و مراکز مجری دولتی.
در حال حاضر پزشکان خانواده فقط به امر درمان مشغول بوده و خدمات بهداشتی کماکان در مراکز بهداشتی درمانی دولتی ارائه می گردد.ضمنا پزشکان خانواده شهری شاغل در این مراکز فقط در ساعات اداری ارائه خدمت می نمایند.

26- مشخص شدن نحوه ارائه خدمات پزشکان خانواده مستقر در درمانگاه های بخش خصوصی و منطقی کردن نحوه قرارداد بین پزشکان و صاحبان درمانگاه.

27- افزایش طول مدت شناور بودن قرارداد سازمان های بیمه گر در شروع برنامه در استان ها( ادامه قرارداد بیمه ها هم به روال گذشته و هم در قالب برنامه پزشک خانواده) . پزشک خانواده از زمان عقد قرارداد و ثبت نام بیماران به مدت 6 ماه به صورت همپوشانی ضمن ویزیت بیماران تحت پوشش بتواند به صورت FFC نیز بیماران را ویزیت نماید.

28- تعیین ساز و کار عادلانه جهت اعمال هرگونه تغییرات بعدی در شیوه نامه ، قرارداد و ضرایب مربوطه پس از شروع برنامه.
بدیهی است اعمال هر گونه تغییرات می بایست با رضایت و توافق طرفین قرارداد باشد.

29-برخورداری از بسته های تشویقی نظیر معافیت های مالیاتی،بیمه تامین اجتماعی،تسهیلات بانکی در راستای ایجاد انگیزه دربین پزشکان عمومی، متخصص و پاراکلینیک

30-در خاتمه پیشنهاد می گردد اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع به عنوان یکی از راهبردهای اصلی دولت یازدهم در دستور کار دولت قرار گرفته و ضمن پایش و ارزشیابی روند اجرایی برنامه گزارش کارهای انجام شده به طور منظم به هیئت دولت ارائه گردد.

بیشتر: سلامت نیوز (تندرستی): سلامت نیوز:نتایج حاصل از اجرای برنامه پزشک خانواده را منتشر کنید/چرا طرح پزشک خانواده شکست خورد؟::.